Anal Fissürde (Makat Çatlağında) Botoks (Botulinum Toksini) Tedavisi

Anal fissür (makat çatlağı) nedir?

Anal fissür, makat kanalının hassas iç yüzeyinde oluşan küçük, uzunlamasına bir yırtık ya da çatlaktır. Çoğunlukla sert ve iri dışkılama veya ıkınma sonrasında ortaya çıkar; ishal, doğum ve anal bölgeye travma da neden olabilir. Sık görülen bu sorun her yaş grubunda gelişebilir.

Belirtileri nelerdir?

Şikâyetlerin süresi ve şiddeti kişiden kişiye değişebilir. En sık görülen belirtiler şunlardır:

• Dışkılama sırasında ve sonrasında keskin, yırtılır tarzda veya yanıcı ağrı.
• Dışkılama sonrasında dakikalar, bazen saatler süren ağrı.
• Tuvalet kâğıdında veya dışkının üzerinde parlak kırmızı kan.
• Makat çevresinde kaşıntı ve yanma.
• Kronik fissürde makat kenarında küçük bir et beni: nöbetçi meme (skin tag).

Akut ve kronik fissür arasındaki fark

Akut fissür genellikle 6 haftadan kısa süredir bulunan yüzeysel bir çatlaktır. Çoğu olguda lifli beslenme, yeterli sıvı, hekim önerisiyle dışkı yumuşatıcılar ve ılık oturma banyosu gibi önlemlerle iyileşme sağlanabilir.

Kronik fissür ise çoğunlukla 6–8 haftadan uzun süren, kenarları sertleşmiş ve tabanında iç sfinkter kası lifleri görülebilen çatlaktır. İç makat kasının sürekli kasılı kalması, bölgedeki kan akışını azaltarak yaranın kapanmasını zorlaştırır. Botoks, bu kasılmayı geçici olarak azaltmak için değerlendirilebilir.

Botoks fissürün iyileşmesine nasıl yardımcı olur?

Botulinum toksin tip A, iç makat kasını geçici olarak gevşeterek fissürün iyileşmesine fırsat tanır. Bu yaklaşıma kimyasal sfinkterotomi de denir: cerrahide kasın bir bölümünün kesilmesiyle sağlanan gevşeme, burada ilaçla ve geri dönüşümlü biçimde hedeflenir.

Botoks, sinir uçlarından asetilkolin salınımını baskılayarak kasılma sinyalini azaltır. Kas gevşer, makat içi basınç azalır ve kanlanma düzelebilir. Kas üzerindeki klinik etki yaklaşık 2–3 ay içinde azalır; amaç, bu süre içinde çatlağın iyileşmesidir. Etkinin süresi kişiye ve uygulamaya göre değişebilir.

Kullanılan etken madde estetik uygulamalardaki botulinum toksin tip A ile aynıdır; ancak amaç, doz ve enjeksiyon bölgesi farklıdır.

1. Çatlak ağrıya neden olur.
2. Ağrı, iç makat kasında spazmı artırır.
3. Kasılma, bölgedeki kan akışını azaltır.
4. Yetersiz kanlanma iyileşmeyi zorlaştırır; ağrı ve kasılma döngüsü sürer.

Kimler için uygun olabilir?

Botoks özellikle kronik fissürü olan, ameliyattan kaçınmak isteyen veya gaz/dışkı tutma sorunu açısından risk taşıyan kişilerde değerlendirilebilir. ASCRS kılavuzu, botoksu ilk basamakta kremlere benzer etkili bir seçenek; krem tedavisi başarısız olduğunda ise iyileşmeye ek katkı sağlayabilecek bir yaklaşım olarak ele alır.

• Beslenme ve dışkı düzenlemesi ile nitrogliserin veya diltiazem gibi uygun kremlere rağmen 6–8 haftada iyileşmeyen fissürler.
• Kremleri baş ağrısı gibi yan etkiler nedeniyle kullanamayan kişiler.
• Ameliyat istemeyen veya cerrahi/anestezi riski yüksek olan kişiler.
• Zor doğum, önceki makat ameliyatı veya mevcut kas zayıflığı gibi nedenlerle kontinans açısından özel değerlendirme gereken kişiler; ileri yaş da değerlendirmede dikkate alınır.
• Ameliyat sonrasında tekrarlayan fissürü olan seçilmiş hastalar.

Hangi durumlarda uygun olmayabilir?

İşlem öncesinde sağlık geçmişinizi, alerjilerinizi ve kullandığınız tüm ilaçları paylaşın. Aşağıdaki durumlarda uygulamadan kaçınılması veya ek değerlendirme yapılması gerekebilir:

• Gebelik ve emzirme dönemi.
• Myastenia gravis veya Lambert–Eaton sendromu gibi kas-sinir kavşağı hastalıkları.
• Botulinum toksinine veya ürünün bileşenlerine bilinen alerji.
• Uygulama bölgesinde aktif enfeksiyon veya apse.
• Anal fistülün eşlik etmesi; önce birlikte bulunan hastalık değerlendirilmelidir.
• Crohn hastalığı, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, tüberküloz veya kanser gibi başka nedenlere bağlı olabilecek atipik fissürler. Önce altta yatan neden araştırılır.
• Aminoglikozid grubu antibiyotikler gibi botulinum toksininin etkisini artırabilecek ilaçların kullanımı.

İşlem öncesi hazırlık

Botoks enjeksiyonu, tek başına yapıldığında kesi gerektirmeyen kısa bir işlemdir. Uygulama tekniği, anestezi ve doz kişiye göre belirlenir; herkes için geçerli tek bir protokol bulunmaz.

• Muayenede tanı doğrulanır; atipik fissür veya eşlik eden hastalık araştırılır.
• İlaçlar, özellikle kan sulandırıcılar, alerjiler ve önceki ameliyatlar hekime bildirilir.
• Bazı merkezlerde lavman istenebilir. Sedasyon veya genel anestezi planlanıyorsa açlık ve refakatçi talimatları ayrıca verilir.

Botoks uygulaması nasıl yapılır?

Çoğu hasta işlem günü evine dönebilir. Hazırlık ve gözlem süresi, uygulanan anesteziye ve kişinin durumuna göre değişir.

1. Hasta yan yatar veya uygun bir muayene/işlem pozisyonunda konumlandırılır.
2. Kişisel ihtiyaca ve uygulama ortamına göre lokal anestezi, sedasyon veya kısa genel anestezi tercih edilebilir.
3. Çok ince bir iğneyle botulinum toksini iç makat kasına, sıklıkla 2–4 noktadan enjekte edilir.
4. Enjeksiyon birkaç dakika sürer. Hazırlık ve gözlemle toplam süre genellikle 30–60 dakikadır; daha uzun takip gerekebilir.

Doz ve aynı seansta eklenebilen işlemler

Yayınlarda 20–100 ünite gibi farklı dozlar kullanılmıştır. Borsuk ve arkadaşlarının 2023’te yayımlanan, 216 kolorektal cerrahın katıldığı anketinde katılımcıların yaklaşık %90’ı 50–100 ünite kullandığını bildirmiştir. Bu, herkes için aynı dozun uygun olduğu anlamına gelmez.

Lin ve arkadaşlarının 18 klinik çalışmayı inceleyen meta-analizinde, düşük dozların benzer etkinlikle ve bazı sonuçlarda daha düşük kaçırma/tekrarlama riskiyle ilişkili olduğu bildirilmiştir. Çalışmaların yöntemleri farklıdır; doz, ürün ve enjeksiyon yerini hekim belirler. Farklı botulinum toksini ürünlerinin üniteleri birbirinin yerine kullanılamaz. Buradaki sayılar kişisel doz önerisi değildir.

Bazı hastalarda aynı seansta fissürektomi (sertleşmiş çatlak kenarlarının temizlenmesi) veya nöbetçi memenin alınması planlanabilir. Birlikte uygulamanın faydası kişiye göre değerlendirilir. Bu ek işlemler kesi içerebilir ve bakım sürecini değiştirebilir.

Başarı oranları ve diğer tedavilerle karşılaştırma

Botoks, kremlere benzer iyileşme sağlayabilir; kasın kalıcı olarak kesilmesini gerektirmez. Bununla birlikte iyileşme oranı lateral internal sfinkterotomiye (LIS) göre daha düşük, tekrarlama ihtimali daha yüksek olabilir.

Ebinger, Warschkow ve arkadaşlarının 2017’de yayımladığı ağ meta-analizi 44 randomize kontrollü çalışma ve 3.268 hastayı değerlendirmiştir. Medyan 2 aylık takipte bildirilen, çalışmalardan birleştirilmiş oranlar aşağıdadır.

Bu oranlar pratikte ne anlama gelir?

Botoks için farklı çalışmalarda %60–80 aralığında iyileşme bildirilmiştir; hasta seçimi, teknik ve takip süresi sonuçları değiştirir. ASCRS kılavuzunun AAFP özetinde geçici kaçırma yaklaşık %5 olarak aktarılır. Bu durum çoğunlukla gaz kaçırma veya hafif sızıntı şeklindedir.

• Avantajları: Botoks tek başına kesi ve kasın cerrahi olarak kesilmesini gerektirmez. İyileşme süreci ve işe dönüş kısa olabilir; kaçırma gelişirse çoğunlukla geçicidir. Risk tamamen sıfır değildir.
• Sınırlılıkları: Fissür iyileşmeyebilir veya aylar–yıllar içinde tekrarlayabilir. Tekrar enjeksiyon ya da cerrahi gerekebilir.
• Kremlerle birlikte kullanım: Seçilmiş hastalarda nitrat krem eklenmesi iyileşmeye katkı sağlayabilir; hekim önerisiyle planlanır.
• LIS ameliyatı: Seçilmiş hastalarda en yüksek iyileşme olasılığını sunar. Kasın bir bölümü kalıcı olarak kesildiğinden kontinans riski ayrıca değerlendirilir; bazı hastalarda sorun kalıcı olabilir.

Olası yan etkiler

Yan etkilerin çoğu hafif ve geçicidir. Botoksun kas üzerindeki etkisinin geçici olması, bütün komplikasyonların kendiliğinden geçeceği anlamına gelmez; yeni veya artan yakınmalar hekime bildirilmelidir.

• Geçici gaz kaçırma, hafif dışkı sızıntısı veya dışkı kontrolünde değişiklik.
• Enjeksiyon yerinde ağrı, hassasiyet, hafif kanama veya morarma.
• Perianal hematom veya tromboze hemoroid.
• Nadiren enfeksiyon veya apse.
• Nadiren grip benzeri yakınmalar veya halsizlik.
• Fissürün iyileşmemesi ya da tekrarlaması.